Demande d’assistance pour mon dossier d’invalidité (assurance salaire ou CNESST)

Ce formulaire nous permet de recueillir les informations pertinentes pour un traitement plus rapide et efficace de votre dossier. Il est important de bien le remplir.

Vous pouvez également remplir et signer la partie «Mandat de représentation» pour nous autoriser à agir comme mandataire dans votre dossier. Les renseignements personnels que vous nous fournirez ne seront utilisées qu’au fin du traitement de votre dossier et par les personnes autorisées seulement.

Nom *

Prénom

Nom

Téléphone *

Votre numéro d'employé *

Votre courriel *

Veuillez cocher votre type d'invalidité *

• Assurance Salaire
• CNESST (accident de travail)
• SAAQ, IVAC.
• Je ne suis pas en invalidité

Inscrivez votre numéro de Dossier CNESST/TAT s'il y a lieu

Date de l'accident de travail *

Inscrivez la date de l’événement

Date du début de votre arrêt de travail *

Inscrivez la date du début de votre invalidité.

Votre situation *

• Mon invalidité est reconnue
• Mon invalidité est contestée/refusée
• Je suis en processus de retour au travail
• J’Ai une question

Veuillez décrire brièvement votre situation ou question *

SVP, joindre vos documents et échanges pertinents

Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

Afin d’améliorer l’efficacité du service, veuillez nous transmettre vos documents pertinents. (billets du médecin, réclamations, déclaration d’accident, échanges courriels, expertises, etc.)

Je désire être représenté par mon syndicat SCFP 3247 *

• OUI
• NON

Si vous avez besoin d’être représenté-e par le syndicat, veuillez cocher oui et signer le mandat de représentation qui apparaitra ci-dessous.

Par la présente, je soussigné(e), mandate le syndicat des employés du CISSSMO-SCFP 3247 à me représenter auprès des différentes instances. À cette fin, je vous demande de lui transmettre tous les renseignements pouvant être demandés. Veuillez également lui faire parvenir une copie complète de mon dossier, ainsi que toutes autres pièces futures nécessaires à l'exercice du présent mandat. Le présent mandat n'est pas limité dans le temps à moins d'avis contraire de ma part à cet effet, ou la production d'un mandat plus récent. *

Effacer la signature

Si vous avez besoin que votre représentant syndical fasse une intervention auprès de l’employeur et/ou des autres instances (TAT, CNESST), veuillez signer ce mandat de représentation.

Envoyer